厚生局の鍼灸、マッサージの個別指導の実例です。はり師、きゅう師、あん摩マッサージ指圧師の個別指導は、厚生局の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

あはきの個別指導・監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、指導監査の対応業務をしています。

個別指導・監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

あはきの個別指導、監査（鍼灸マッサージ師）のコラムです。

ここでは、医療費通知の記載から、患者の家族から施術日数が間違っているとの情報提供が保険者にあり、鍼灸マッサージ師が不正請求を認め、厚生局の個別指導、監査、受領委任の取扱いの中止となった鍼灸マッサージ師の実例（施術日数の付け増しの不正請求での中止）について、弁護士鈴木のコメント付きでご紹介します。近畿厚生局の令和５年３月付けの受領委任の取扱いの中止の実例であり、説明のため簡略化等をしています。

なお、厚生局の個別指導に臨むあはき師（はり師、きゅう師、あん摩マッサージ指圧師）の方は、厚生局の鍼灸マッサージの指導監査の基本的な仕組みや個別指導への対応法など記載していますので、まずはこちらのコラムあはきの個別指導と監査をお読みいただくことをお勧めします。

患者の家族からの不正請求の情報提供での厚生局の個別指導

　１　個別指導、監査に至った経緯

１　患者の家族からの付け増し請求の情報提供
医療費通知を見た患者の家族から、施術日数が間違っているとの情報が保険者に寄せられた。

【コメント】
医療費通知を確認した患者やその家族からの情報提供は、厚生局の鍼灸マッサージの個別指導、監査に繋がる典型例となります。

患者が税務上の疑問などから素朴に保険者に連絡するケースもあれば、鍼灸マッサージ師と何らかのトラブルが生じており、そのことが背景として保険者や厚生局への不正請求の情報提供に至るケースなどもあります。

２　保険者の鍼灸マッサージ師への調査の実施
患者の家族からの情報提供を受けた保険者が、当該はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師に対して聞き取り調査を実施したところ、不正請求を認めたとして、県を通じて近畿厚生局の事務所に情報提供があった。

【コメント】
不正請求の情報提供を保険者が受けた場合、まずは、その情報提供の内容の信ぴょう性や不正の程度などを確認するものと考えられます。患者が入院中であったり海外渡航中であるなど、施術を現実に行っていないであろう裏付けがあるかなどを勘案した上で、保険者は、調査が必要と判断した場合は鍼灸マッサージ師や他の患者に確認する、厚生局への情報提供が適切との判断に至った場合は厚生局に情報提供をするなど、対応することになると思われます。

厚生局への情報提供に至るケースは、実際には施術していないのに施術をしたことにして請求をしている疑いが濃厚な場合や、医師の同意が適切に取得されていない疑いが濃厚な場合などが考えられます。

３　個別指導の実施、監査の実施
このことから、厚生局が当該はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師に対して個別指導を実施したところ、不正請求を認めたため、監査を実施した。

【コメント】
鍼灸マッサージ師が不正請求を認めており、個別指導から監査になっています。

厚生局としては、個別指導にあたって患者が施術をその日に受けていないことの相応の証拠を確保しているケースも多く、不正請求は故意による不正請求だけではなく過失による不正請求も含む概念であるため、鍼灸マッサージ師が実際に施術をしていなかったことを認めれば、意図的なものでなかったとしても、基本的に、厚生局の扱いとして不正請求を認めたことになります。

なお、厚生局は、保険者や患者、施術所を退職したスタッフなどから不正請求の情報提供があれば、一律に必ず係る施術所に個別指導や監査を実施する、というわけではありません。提供を受けた情報の内容、提供者、証拠状況等を吟味し、総合的に対応を判断しているものと考えられます。どのような情報提供で個別指導等が実施されるかは、あはきの個別指導の仕組みは柔道整復師の個別指導の仕組みと類似しており、柔整の情報提供での個別指導等の事例・ケースも参考になるものと思われます。

　２　受領委任の取扱いを中止した理由等

１　中止に至った主な理由
実際の施術日以外に施術を行ったものとして、施術日数を付け増して、療養費を不正に請求していた（付増請求）。

【コメント】
施術日数の水増しは、鍼灸マッサージの受領委任の取扱いの中止となる典型例と考えられます。

もっとも、施術日数で実際と異なる請求があれば必ず受領委任の中止とする取扱いがなされている、というわけではありません。厚生局は、施術日数の相違が意図的なものか、意図しないものか、どの程度の規模・範囲で相違があるかなどの事情を総合的に勘案の上で、中止とするかを判断しているものと考えられます。

２　不正請求額
監査時に判明した不正請求額は、令和２年１月から令和２年１２月までの施術分で、５名分１２９万７８９０円となっています。

【コメント】
上記はあくまで監査で判明したもののみとなります。この鍼灸マッサージ師の過去の不正請求について、厚生局が監査で網羅的に調査確認したわけではないことに注意が必要です。

個別指導に臨む鍼灸マッサージ師の方は、お電話下さい。
対応を弁護士がサポートし、指導監査に同席します。

あはきの個別指導と監査のコラム

厚生局のあはきの個別指導と監査のコラムの一覧です。
患者家族からの情報提供での鍼灸マッサージの個別指導の実例の他にもコラムがございます。
鍼灸師、マッサージ師の方は、厚生局の個別指導の際に、また日常の運営にご活用下さい。

　１　個別指導と監査の対応法

１　あはきの個別指導と監査

　２　あはきの個別指導・監査の実例

１　あはきの情報提供の個別指導

２　あはきの監査欠席での中止

３　患者家族の情報提供での個別指導

　３　あはきの療養費

１　あはきの受領委任の取扱いの制度概要

２　あはきの施術管理者の要件、療養費の支給対象

３　あはきの施術録（カルテ）、療養費支給申請書

４　あはきの初検料、施術料、往療料、施術報告書交付料