架空請求での個別指導・監査の実例です。はり師、きゅう師、あん摩マッサージ指圧師の個別指導は、厚生局の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

あはきの個別指導・監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、指導監査の対応業務をしています。

個別指導・監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

あはきの個別指導、監査（鍼灸マッサージ師）のコラムです。

ここでは、患者の情報提供からあん摩マッサージ指圧師が厚生局の個別指導となり、不正請求が強く疑われ、監査、中止措置となった実例（架空請求・付増請求での中止）について、弁護士鈴木のコメント付きでご紹介します。関東信越厚生局の令和７年１月付けの受領委任の取扱いの中止の実例であり、説明のため簡略化等をしています。

なお、厚生局の個別指導に臨むあはき師（はり師、きゅう師、あん摩マッサージ指圧師）の方は、厚生局の鍼灸マッサージの指導監査の基本的な仕組みや個別指導への対応法など記載していますので、まずはこちらのコラムあはきの個別指導と監査をお読みいただくことをお勧めします。

患者情報提供での個別指導、監査、架空請求での中止

　１　個別指導、監査に至った経緯

１　患者からの不正請求の情報提供
患者から施術所の療養費の請求について疑義があるとの情報提供があり、個別指導を実施した。

【コメント】
あはきの療養費の請求について患者に不正請求の疑義が生じた場合、患者としては、施術所・治療院にまずは確認することもありますが、そのような施術所・治療院への確認をせず、保険者や厚生局などに直ちに情報提供をするケースもあります。その情報提供の内容に信ぴょう性があり一定の証拠・根拠もある場合は、厚生局の個別指導、監査に結び付くことがあります。

本ケースでは、患者からの疑義の情報提供・通報により、厚生局の個別指導の実施に至っています。なお、情報提供・通報があれば必ず厚生局の鍼灸マッサージの個別指導などが実施されるというわけではなく、厚生局も実施のためのマンパワーが限られているなどのため、個別指導などの実施の有無を慎重に判断しているものと考えられます。また、実施する場合でも、個別指導等の内部的な準備などに時間を要することなどから、情報提供があって直ちにではなくその後に相応の期間が経ってからの個別指導等の実施に至ることが通常と思われます。

施術所・治療院に個別指導が実施される場合、厚生局側に不適切な請求の疑義があり、それを裏付ける相応の証拠・根拠があることが多いイメージです。

２　個別指導の実施からの監査の実施
個別指導を実施したところ、不正請求が強く疑われたため、令和５年３月から令和６年９月まで計１０日間の監査を実施し、監査の結果として、以下の受領委任の取扱いを中止した理由等記載の不正請求の事実を確認した。

【コメント】
あん摩マッサージ指圧師に係る厚生局の施術所・治療院への個別指導の結果、不正請求の疑義が解消されず、監査の実施に至っています。受領委任の取扱いの中止となる場合、施術所・治療院に対してまずは個別指導が実施され、個別指導が中止となり、その後、監査の実施され、監査の結果、受領委任の取扱いの中止となることが、本コラム作成時点での典型的な中止措置への流れとなります。

本ケースでは、監査が令和５年３月から令和６年９月まで計１０日間実施されており、かつ、中止年月日は令和７年１月１５日であり、このように、あはき（鍼灸マッサージ）の個別指導、監査、中止措置の手続きは、相応の期間を要することが稀ではありません。

　２　受領委任の取扱いを中止した理由等

１　中止に至った主な理由
実際には行っていない施術を行ったものとして、療養費を不正に請求していた（架空請求）。また、実際に行った施術に行っていない施術を行ったものとして、施術日を付け増して、療養費を不正に請求していた（付増請求）。

【コメント】
施術日の付け増し（施術日数の水増し）は、あはき・鍼灸マッサージの受領委任の取扱いの中止措置となる典型例となります。特に、その月に一度も施術の実態がないにもかかわらず施術をしたものとしてレセプトを作成し請求するいわゆる架空請求については、架空請求がなされた経緯（例えば１件だけの過失による単純ミスか）などにもよりますが、不正の度合いの特に高いものとして、厚生局は厳格に対応してくるものと思われます。

２　不正請求額
監査時に判明した不正請求額は、令和２年３月分から令和３年３月施術分で、合計１０人分３９４万５７８９円となっています。

【コメント】
上記はあくまで厚生局の監査で判明したもののみであり、当該施術所・治療院のあん摩マッサージ指圧の過去の不正請求について、厚生局が網羅的に調査確認したわけではないことに留意が必要です。

個別指導に臨む鍼灸マッサージ師の方は、お電話下さい。
対応を弁護士がサポートし、指導監査に同席します。

あはきの個別指導と監査のコラム

厚生局のあはき（鍼灸マッサージ）の個別指導と監査のコラムの一覧です。
架空請求での個別指導、監査の実例の他にもコラムがございます。
鍼灸師、あん摩マッサージ指圧師の方は、厚生局の個別指導の際に、また日常の運営にご活用下さい。

　１　個別指導と監査の対応法

１　あはきの個別指導と監査

　２　あはきの個別指導・監査の実例

１　あはきの情報提供の個別指導

２　あはきの監査欠席での中止

３　患者家族の情報提供での個別指導

４　架空請求での個別指導、監査

　３　あはきの療養費

１　あはきの受領委任の取扱いの制度概要

２　あはきの施術管理者の要件、療養費の支給対象

３　あはきの施術録（カルテ）、療養費支給申請書

４　あはきの初検料、施術料、往療料、施術報告書交付料