鍼灸の医師の同意書、診断書のコラムです。厚生局のはり師、きゅう師への個別指導、監査は、あはきの指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

あはきの個別指導・監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

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ここでは、はり師、きゅう師の施術での療養費の請求に関して、医師の同意書、診断書に関する取扱い、留意事項についてご説明します。

ご説明は、「はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の支給の留意事項について」（最終改正２０２４年５月３１日）に基づくものです。あくまで２０２４年１０月１日時点での取扱いであり、また、地域などにより運用等異なる場合があることに注意が必要です。

なお、厚生局の個別指導、監査に臨むあはき師（はり師、きゅう師、あん摩マッサージ指圧師）の方は、厚生局の指導監査の基本的な仕組みや個別指導・監査への対応法など記載していますので、まずはこちらのコラムあはきの個別指導と監査をお読みいただくことをお勧めします。

療養費の請求での留意事項（医師の同意書、診断書）

　１　医師の同意書に代える診断書

病名・症状（主訴を含む）、発病年月日、診察区分及び診察日の明記され、保険者において療養費の施術対象の適否の判断が出来る診断書は、医師の同意書に代えて差し支えないこと。

同意書に代える診断書は、療養費払の施術の対象の適否に関する直接的な記述がなくても、保険者において当該適否の判断が出来る診断書であれば足りること。

【コメント】
同意書ではなく医師の診断書でよいことがあります。その場合は、保険者において療養費の施術対象の適否が判断できるなどの医師の診断書であることが求められます。

　２　同意書、診断書の基本的ルール

同意書または診断書は、療養費支給申請の都度これを添付することを原則としているが、療養費の支給が可能とされる期間内における２回目以降の請求にあっては、その添付を省略して差し支えないこと。

一の同意書、診断書により支給可能な期間を超えて更に施術を受ける場合は、当該期間を超えた療養費支給申請については、医師の同意書を添付すること。なお、当該同意による一の同意書、診断書により支給可能な期間内における２回目以降の請求にあっては、その添付を省略して差し支えないこと。

【コメント】
鍼灸とマッサージについて、それぞれ別々の疾患で同意書の交付を受けた場合、同一病名または症例でなく、それぞれ施術を行った場合はそれぞれ要件を満たせば算定可能であるとされています。

施術継続中の患者の保険者に変更があった場合、被保険者または変更後の保険者が同意書の写しを変更前の保険者に請求すれば請求を受けた変更前の保険者は速やかに交付しなければならないこととしているので、患者が保険医に同意書の再発行を依頼する必要はないとされています。

医師の同意書及び診断書の基準様式をそれぞれ別紙１及び別紙２のとおりとしたこと。

同意書は、医師の医学的所見、症状経緯等から判断して発行されるものであり、同意書発行の趣旨を勘案し判断を行うこと。なお、保険者が同意医師に対し行う照会等は、必要に応じて行われるべきものであること。

【コメント】
６疾病以外の疾病については、保険医より同意書の交付を受けて行われた施術であっても、同意書の記載内容等から、保険者が改めて慢性的な疼痛を主症とするものかどうか、医師による適当な治療手段のないものであるかどうかといった支給要件を個別に判断し、支給の適否を決定することとされており、一方、６疾病については、その傷病名から慢性的な疼痛を主症とすることが明らかであり、かつ施術による効果が期待できる疾病であることから、保険医より同意書の交付を受けて行われた施術であれば、医師による適当な治療手段のないものとして療養費の支給対象として差し支えないこととされており、なお、６疾病以外の疾病・６疾病ともに、治療の先行（一定期間の治療の有無）については、要件とされていないところであり、６疾病に対するものと６疾病以外に対するものとでは、上記のとおりその取扱いに違いがあるため、審査上の必要があって照会等を行う場合には、当該同意書発行の趣旨を踏まえ、適切な照会等の内容とするよう配慮されたいとされています。また、再同意があった場合も同様であり、なお、鍼灸の施術に係る医師の同意は、鍼灸の施術の適否や必要性について同意するものではないことに留意し、その趣旨を逸脱した照会等の内容とならないよう努められたいとされています。

「保険者が同意医師に対し行う照会等は、必要に応じて行われるべきものであること」とされていますが、例えば、療養費の適正給付のために保険者が同意内容を確認する必要がある場合や、６疾病以外の疾病に対して同意書が交付された場合において保険者が支給要件を個別に判断する必要がある場合を指すとされています。

同意または再同意を求める医師は、緊急その他やむを得ない場合を除き、当該疾病について現に診察を受けている主治の医師とすること。

医師の同意または再同意は、医師の診察を受けたものでなければならないこと。医師が診察を行わずに同意を行う、いわゆる無診察同意が行われないよう徹底されるべきものであること。

医師と施術者との連携が図られるよう、医師の再同意に当たっては、医師が、施術者の作成した施術報告書により施術の内容や患者の状態等を確認するとともに、直近の診察に基づき同意をするべきものであること。また、施術に当たって注意すべき事項等がある場合には、同意書等により医師から施術者に連絡されるべきものであること。なお、医師が、施術報告書の提供を受けていない場合であっても、施術に当たって注意すべき事項等がある場合には、同意書等により医師から施術者に連絡されるべきものであること。

はり、きゅうの施術に係る診断書の交付を患者から医師が求められた場合は、円滑に交付されるようご指導願いたいこと。

【コメント】
施術の必要があるために同意していることから、同意が行われた後すみやかに開始するのが適当であり、２週間以内が望ましいとされています。

医師の同意を受けてから施術が行われるまで相当の期間（１か月以上）が開いている場合は、「初療の日」を同意書の起算日とするのではなく、「同意書作成日」を同意書の起算日とすることが適当であるとされています。

鍼灸の同意は、医師の適切な診断を受け同意を受けたものであれば、治療の先行は条件とならず、また、同意した医師は施術に対する同意を行うものであり、施術結果に対して責任を負うものではないとされています。

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あはきの個別指導と監査のコラム

あはき（鍼灸マッサージ）の個別指導と監査のコラムの一覧です。
鍼灸の医師の同意書、診断書に関する留意事項の他、様々なコラムがございます。
指導監査の際に、また日常の運営にご活用下さい。

　個別指導と監査の対応法

１　あはきの個別指導と監査

　鍼灸の療養費の留意事項

１　鍼灸の療養費（１）：鍼灸の療養費の支給対象

２　鍼灸の療養費（２）：鍼灸の医師の同意書、診断書

３　鍼灸の療養費（３）：鍼灸の初検料、施術料

４　鍼灸の療養費（４）：鍼灸の訪問施術料

５　鍼灸の療養費（５）：鍼灸の往療料

６　鍼灸の療養費（６）：鍼灸の施術報告書交付料

７　鍼灸の療養費（７）：鍼灸の施術録（カルテ）

８　鍼灸の療養費（８）：鍼灸の療養費支給申請書