鍼灸の初検料、施術料の算定留意事項のコラムです。厚生局のはり師、きゅう師への個別指導、監査は、あはきの指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

あはきの個別指導・監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、指導監査の対応業務をしています。

個別指導・監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、はり師、きゅう師の施術での療養費の請求に関して、初検料、施術料の取扱い、留意事項についてご説明します。

ご説明は、「はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の支給の留意事項について」（最終改正２０２４年５月３１日）に基づくものです。あくまで２０２４年１０月１日時点での取扱いであり、また、地域などにより運用等異なる場合があることに注意が必要です。

なお、厚生局の個別指導、監査に臨むあはき師（はり師、きゅう師、あん摩マッサージ指圧師）の方は、厚生局の指導監査の基本的な仕組みや個別指導・監査への対応法など記載していますので、まずはこちらのコラムあはきの個別指導と監査をお読みいただくことをお勧めします。

療養費の請求での留意事項（初検料、施術料）

　１　初検料の算定ルール

初検料は、初回の場合にのみ支給できること。

患者の疾病が治癒した後、同一月内に新たな同意に基づき新たな疾患に対して施術を行った場合の初検料は支給できること。

現に施術継続中に他の疾病につき初回施術を行った場合は、それらの疾病に係る初検料は併せて１回とし、新たな初検料は支給できないこと。

再発の場合は初検料が支給できること。なお再発として取り扱う基準は、一律に設けることはできないことから、同意書等により適宜判断すること。

施術継続中に保険種別に変更があった場合の初検料は、支給できないこと。

【コメント】
鍼灸の初検料算定のルールとなります。

　２　施術料の算定ルール

同意書または診断書に加療期間の記載のあるときは、その期間内は療養費を支給して差し支えないこと。

ただし、初療または医師による再同意日から起算して６か月（初療または再同意日が月の１５日以前の場合は当該月の５か月後の月の末日とし、月の１６日以降の場合は当該月の６か月後の月の末日とする）を超える期間が記載されていても、その超える期間は療養費の支給はできないものであり、引き続き支給を行おうとする場合は、改めて医師の同意を必要とすること。

加療期間の記載のない同意書、診断書に基づき支給を行おうとする場合、初療または医師による再同意日が、月の１５日以前の場合は当該月の５か月後の月の末日、月の１６日以降の場合は当該月の６か月後の月の末日までの期間内は療養費を支給して差し支えないこと。

【コメント】
同意書の加療期間に関する取扱いを理解することが求められます。

療養費は、同一疾病にかかる療養の給付（診察・検査及び療養費同意書交付を除く）との併用は認められないこと。なお、診療報酬明細書において併用が疑われても、実際に治療を受けていない場合もあることに留意すること。

「はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の支給について」（平成１４年５月２４日保発第０５２４００３号）により療養費の施術期間及び回数の限度は設けず、個別のケースに応じて、必要性を十分考慮して対応すべきであるので、療養費の支給決定にあたって、必要に応じ申請者に施術者が作成した施術内容のわかる文書の提出を求めるなど、その適正な支給に万全を期すこととされていること。

保険医療機関に入院中の患者の施術は、当該保険医療機関に往療した場合、患者が施術所に出向いてきた場合のいずれであっても療養費の支給はできないこと。

【コメント】
入院中の患者の施術は認められておらず、請求がなされていた場合、不適切な請求となりますが、そもそも施術の実態があるのか、いわゆる架空請求・付増請求ではないか、保険者や厚生局側としては、疑義が生じ得るものと思われます。

施術料（初回を含む）は、疾病の種類、疾病の数及び部位数にかかわらず１日１回に限り支給するものであること。なお、同日に行われたはり術、きゅう術の施術は、それぞれ１術で支給を行うことなく２術として支給が行われるものであること。

「特掲診療料の施設基準等」（平成２０年厚生労働省告示第６３号）第四の四の三の三に規定する地域に居住する患者の患家に赴き、往療料の支給要件を満たして施術を行った場合、特別地域加算として所定額を加算すること。

片道１６ｋｍを超える往療による施術については、施術所の所在地または届け出た住所地からの往療を必要とする絶対的な理由がある場合に認められるものであるが、かかる理由がなく、患家の希望により１６ｋｍを超える往療をした場合、施術料は、全額が認められないこと。なお、片道１６ｋｍを超える往療とは、施術所の所在地または届け出た住所地と患家の直線距離であること。

【コメント】
絶対的な理由がない場合は、片道１６ｋｍを超える往療による施術について、施術料は全額が認められないこととされています。

なお、きゅうについて、もぐさを使用せず、電気温灸器を使用した場合であっても療養費を支給して差し支えないとされています。

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対応を弁護士がサポートし、指導監査に同席します。

あはきの個別指導と監査のコラム

あはき（鍼灸マッサージ）の個別指導と監査のコラムの一覧です。
鍼灸の初検料、施術料に関する算定留意事項の他、様々なコラムがございます。
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　個別指導と監査の対応法

１　あはきの個別指導と監査

　鍼灸の療養費の留意事項

１　鍼灸の療養費（１）：鍼灸の療養費の支給対象

２　鍼灸の療養費（２）：鍼灸の医師の同意書、診断書

３　鍼灸の療養費（３）：鍼灸の初検料、施術料

４　鍼灸の療養費（４）：鍼灸の訪問施術料

５　鍼灸の療養費（５）：鍼灸の往療料

６　鍼灸の療養費（６）：鍼灸の施術報告書交付料

７　鍼灸の療養費（７）：鍼灸の施術録（カルテ）

８　鍼灸の療養費（８）：鍼灸の療養費支給申請書