マッサージの医師の同意書、診断書のコラムです。厚生局のあん摩マッサージ指圧師への個別指導、監査は、あはきの指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

あはきの個別指導・監査に強い、弁護士の鈴木陽介です。

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ここでは、あんま・マッサージ・指圧師のマッサージの施術での療養費の請求に関して、医師の同意書、診断書の取扱いについてご説明します。

ご説明は、「はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の支給の留意事項について」（最終改正２０２４年５月３１日）に基づくものです。あくまで２０２４年１０月１日時点での取扱いであり、また、地域などにより運用等異なる場合があることに注意が必要です。

なお、厚生局の個別指導、監査に臨むあはき師（はり師、きゅう師、あん摩マッサージ指圧師）の方は、厚生局の指導監査の基本的な仕組みや個別指導・監査への対応法など記載していますので、まずはこちらのコラムあはきの個別指導と監査をお読みいただくことをお勧めします。

療養費の請求での留意事項（医師の同意書、診断書）

　１　医師の同意書に代える診断書

病名・症状（主訴を含む）、発病年月日、診察区分、診察日及び歩行等の状態の明記され、保険者において療養費の施術対象の適否の判断が出来る診断書は、医師の同意書に代えて差し支えないこと。

同意書に代える診断書は、療養費払の施術の対象の適否に関する直接的な記述がなくても、保険者において当該適否の判断が出来る診断書であれば足りること。

【コメント】
医師の同意書について、記載内容等により同意書でなく診断書でよい場合もありますので、留意が必要です。

なお、医療上のマッサージは、保険医療機関において行われた場合、療養の給付として行われ、また、保険医の同意の下に施術者が施術を行った場合は療養費の支給対象とされており、保険医の同意は、患者の適応症が療養費の支給対象の要件に該当するものとして施術に同意するものであるとされています。

　２　医師の同意書、診断書の基本的ルール

脱臼または骨折に施術するマッサージについては、医師の同意書により取り扱うこと。

変形徒手矯正術については、医師の同意書により取り扱うこと。

同意書または診断書は、療養費支給申請の都度これを添付することを原則としているが、療養費の支給が可能とされる期間内における２回目以降の請求にあっては、その添付を省略して差し支えないこと。

一の同意書、診断書により支給可能な期間を超えて更に施術を受ける場合は、当該期間を超えた療養費支給申請については、医師の同意書を添付すること。なお、当該同意による一の同意書、診断書により支給可能な期間内における２回目以降の請求にあっては、その添付を省略して差し支えないこと。

【コメント】
変形徒手矯正術については、初療の日または再同意日から起算して１か月を超える場合は、改めて同意書の添付を必要とするとされています。

医師の同意書及び診断書の基準様式をそれぞれ別紙１及び別紙２のとおりとしたこと。

同意書は、医師の医学的所見、症状経緯等から判断して発行されるものであり、同意書発行の趣旨を勘案し判断を行うこと。なお、保険者が同意医師に対し行う照会等は、必要に応じて行われるべきものであること。

【コメント】
同意医師に対して行う照会等は、例えば、療養費の適正給付のために保険者が同意内容を確認する必要がある場合を指すとされています。

なお、療養費の支給の可否にかかる判断に疑義が生じた場合等、必要に応じて患者に対して照会等を行い、療養費の適正な支給を行うよう努められたい、ただし、患者照会等にあたっては、支給決定がいたずらに遅れることがないよう、審査上、不必要な事項についての照会や患者や施術者にとって過度の負担となるような内容での照会は避けるなどの配慮をされたいとされています。

同意または再同意を求める医師は、緊急その他やむを得ない場合を除き、当該疾病について現に診察を受けている主治の医師とすること。

医師の同意または再同意は、医師の診察を受けたものでなければならないこと。医師が診察を行わずに同意を行う、いわゆる無診察同意が行われないよう徹底されるべきものであること。

【コメント】
保険医の同意または再同意には、保険医の診察が必要であり、診察日を記載した同意書の交付が必要であり、なお、保険医療機関においては、診察に係る初診料、再診料、外来診療料または在宅患者訪問診療料（及び必要に応じて検査）と同意書の交付に係る療養費同意書交付料（算定要件を満たす場合）がそれぞれ算定されることとなる（診察日と同意書の交付日が異なり診察日の後日、初診、再診または訪問診療に附随する一連の行為として同意書の交付のみを行った場合は、別に再診料等は算定できない）とされています。

なお、同意または再同意を求める医師は、整形外科医に限定されるものではないが、歯科医師の同意書は認められないとされています。

医師と施術者との連携が図られるよう、医師の再同意に当たっては、医師が、施術者の作成した施術報告書により施術の内容や患者の状態等を確認するとともに、直近の診察に基づき同意をするべきものであること。また、施術に当たって注意すべき事項等がある場合には、同意書等により医師から施術者に連絡されるべきものであること。なお、医師が、施術報告書の提供を受けていない場合であっても、施術に当たって注意すべき事項等がある場合には、同意書等により医師から施術者に連絡されるべきものであること。

あんま・マッサージの施術に係る診断書の交付を患者から医師が求められた場合は、円滑に交付されるようご指導願いたいこと。

【コメント】
施術継続中の患者の保険者に変更があった場合、被保険者または変更後の保険者が同意書の写しを変更前の保険者に請求したときは請求を受けた変更前の保険者は速やかに交付しなければならないこととしているので、患者が保険医に同意書の再発行を依頼する必要はないとされています。

施術の必要があるために同意していることから、同意が行われた後すみやかに開始するのが適当であり、２週間以内が望ましいとされています。

医師の同意を受けてから施術が行われるまで相当の期間（１か月以上）が開いている場合は、「初療の日」を同意書の起算日とするのではなく、「同意書作成日」を同意書の起算日とすることが適当であるとされています。

マッサージの同意は、医師の適切な診断を受け同意を受けたものであれば、治療の先行は条件とならず、また、同意した医師は施術に対する同意を行うものであり、施術結果に対して責任を負うものではないとされています。

療養費は、療養の給付等に代えて支給するものであることから、同意した疾病か否かにかかわらず、保険医療機関において療養の給付として医療上のマッサージが行われた日については、患者は療養費の支給を受けることができないものとされています。

同意書または診断書の交付のための保険医の診察について、電話等による再診により同意書または診断書を交付することはできないとされています。

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あはきの個別指導と監査のコラム

あはき（鍼灸マッサージ）の個別指導と監査のコラムの一覧です。
マッサージの医師の同意書、診断書に関する留意事項の他、様々なコラムがございます。
個別指導監査の際に、また日常の運営にご活用下さい。

　個別指導と監査の対応法

１　あはきの個別指導と監査

　マッサージの療養費の留意事項

１　マッサージの療養費（１）：療養費の支給対象

２　マッサージの療養費（２）：医師の同意書、診断書

３　マッサージの療養費（３）：施術料

４　マッサージの療養費（４）：訪問施術料

５　マッサージの療養費（５）：往療料

６　マッサージの療養費（６）：施術報告書交付料

７　マッサージの療養費（７）：施術録（カルテ）

８　マッサージの療養費（８）：療養費支給申請書